Puedes visualizar el Modelo Autorización Para Recoger Informes Médicos, abrir la plantilla en formato PDF o Word, o rellenarlo directamente en nuestra plataforma online:
Plantilla
[Nombre del Paciente]
[DNI del Paciente]
[Dirección del Paciente]
[Teléfono del Paciente]
[Correo electrónico del Paciente]
[Nombre del Autorizado]
[DNI del Autorizado]
[Dirección del Autorizado]
Este documento tiene como finalidad autorizar al mencionado autorizado a recoger informes médicos en nombre del paciente, conforme a las disposiciones legales y sanitarias vigentes.
El presente documento autoriza al [Nombre del Autorizado] a obtener todos los informes médicos y datos clínicos que le sean requeridos en relación con la atención del paciente.
La autorización incluye, pero no se limita a:
a) Resultados de exámenes de laboratorio;
b) Imágenes diagnósticas;
c) Historias clínicas;
d) Cualquier informe médico requerido por el personal sanitario.
Esta autorización tendrá validez desde la fecha de firma y se mantendrá activa hasta la revocación por parte del paciente o hasta el cumplimiento del objetivo por el cual fue emitida.
El paciente puede revocar esta autorización en cualquier momento, notificándolo de manera escrita al centro médico correspondiente y al autorizado.
Ambas partes se comprometen a respetar la confidencialidad de la información médica y a cumplir con las normativas de protección de datos personales.
[Firma del Paciente]
[Nombre del Paciente]
[Firma del Autorizado]
[Nombre del Autorizado]
[Nombre del Paciente 2]
[DNI del Paciente 2]
[Dirección del Paciente 2]
[Teléfono del Paciente 2]
[Correo electrónico del Paciente 2]
[Nombre del Representante Legal]
[DNI del Representante Legal]
[Dirección del Representante Legal]
Por medio de este documento, el paciente autoriza al representante legal a recoger y gestionar los informes médicos necesarios para su atención y seguimiento médico.
Se otorga autorización para que el [Nombre del Representante Legal] recoja todos los informes médicos y datos relacionados con la salud del paciente, conforme a lo estipulado en las leyes vigentes.
La autorización permite al representante acceder a:
a) Certificados médicos;
b) Resultados de estudios especiales;
c) Informes de seguimiento;
d) Cualquier documento pertinente para el cuidado del paciente.
Esta autorización se mantendrá en vigor hasta que el paciente decida revocarla o hasta que los servicios médicos hayan concluido.
El paciente podrá revocar esta autorización en cualquier momento proporcionando notificación escrita al centro médico y al representante legal.
Ambas partes garantizan el cumplimiento de la normativa de protección de datos personales y de la confidencialidad de la información médica.
[Firma del Paciente 2]
[Nombre del Paciente 2]
[Firma del Representante Legal]
[Nombre del Representante Legal]
Por favor, completa el formulario a continuación para crear la Modelo de Autorización Para Recoger Informes Médicos. Todos los campos deben ser rellenados para garantizar una autorización clara y completa. Proporcionamos ejemplos para guiarte en cada paso. Modelo de Autorización Para Recoger Informes Médicos 1. Datos del Paciente 2. Datos del Autorizante 3. Relación entre el Paciente y el Autorizante 4. Datos de los Informes Médicos a Recoger 5. Nombre y Dirección de la Entidad Médica 6. Ámbito de la Autorización 7. Duración de la Autorización 8. Consentimiento para el Tratamiento de Datos Personales 9. Aceptación de los Términos 10. Declaración y Firmas
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